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      护理记录单书写要求

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      一护理记录单书写要求

      一般要求

      页面清洁字体工整表述准确语句通顺重点突出涂改符合要求无

      错别字签全名

      记录客观真实准确完整使用医学术语体现专科特点符合护理常

      规要求

      危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化时间具体到分钟记

      录内容包括病人主诉症状体征处治措施和效果以及特殊检查治疗

      护理措施等     

      护理级别书写次数要求记录

          一级护理病人1~2记录一次

          二级护理病人3~4记录一次

          三级护理病人5~6录一次

          如遇病情变化或有特殊检查治疗饮食种类改变随时记

         注意评估时相应时间?#25913;?#24212;记录生命体征

      首次护理记录应与当班完成出院时有小结

      2一般患者护理记录单新入院病人应记录时间生命体征入科方?#20581;?#20027;

      诉症状体征主要病情等主要治疗原则处置情况护理级别饮食

      3危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化时间具体到分钟记

      录内容包括病人主诉症状体征处治措施和效果以及特殊检查治疗

      护理措施等

      4另外特殊检查与疾病诊断有直接帮助的要记录例如病理结果示

      胃镜示?#39135;?#31034;CT示

      5护理措施及效果评价

      原则上是有护理措施就得有效果评价

      护理措施就是护士按照护理常规要求为病人采取的有助于减轻病人痛苦帮

      助疾病恢复的一?#38047;?#25928;的措施

      例如定时翻身按摩受压皮肤预防褥疮发生

      半坐卧位有利于口腔颈胸腹部手术心肺?#19981;?#20986;现呼吸困难

      发绀后呼吸衰竭气胸

      头高位有利于脑出血恢复期神经外科手术后病人一般病人15~30㡣

      平卧位适用于昏迷病人头偏向一侧胸腰椎手术后疝修

      下肢静脉曲张术后平卧位患者抬高30~40等

      发烧病人物理降温均属于护理措施

      6出入液量记录

      正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡当病人休克大面积烧伤大

      手术后或?#21152;?#24515;脏病肾脏病肝?#19981;?#33145;水等疾病?#20445;?#38656;记录病人昼夜摄入和

      排出液量成为了解病情协助诊断决定治?#21697;?#26696;的重要依据因此护士必

      须及时准确地做好这项工作

      记录内容与要求

      每日摄入量

      包括每日饮水量输液量输血量记录要准确病人饮水容器应固定并测

      定容量固体食物应记录其单位数目如馒头两个米饭一碗50g等

      每?#24352;?#20986;量

      包括粪便和尿量对尿失禁的病人应给予接尿措施或留置尿管能自行排尿

      者可记录?#30475;文?#37327;24h计总量此外对其他排出液如胃肠减压吸出液胸

      腹腔吸出液呕吐液伤口渗出液引流的胆汁等也应作为排出?#32771;?#20197;测量

      和记录

      记录方法

      严格按照医嘱执行

      夜班护士按规定时间7Am总结24h的出入液量并用蓝?#30452;?#22635;写在体温单的专

      ?#25913;ڡ?/font>

      7总之

      有针对性地记录病人自觉症状情绪心理饮食睡眠大小便情况

      记录病情变化症状体征此项记录体现与护理有关的身体评估内容例如

      心衰病人医生查体重点是心脏和?#21361;?#24515;脏听诊有无奔马律肺罗音等而

      护士要观察尿量饮食输液量测量体重等用以观察病情是否转归

      记录化验检查的阳性结果以便观察病情不要求写主观分析内容

      护理操作的内容应记录操作时间关键的步骤等

      临时给药应记录药名剂量服药后病人反应从而能体现护理程序的连贯

      病人有症状时医生未给予处理意见嘱观察?#20445;?#35266;察同样?#24425;?#21307;嘱要记

      录医生的全名嘱观察的内容

      记你所做的事做你所写的没有做的不能记录记录的内容可作为法律

      依据来举证以保护护士的合法权益

      二手术护理记录单

      1页面清洁字迹工整无错别字

      2页面记录的重点包括病人姓名性别年龄药物过敏史手术名称手术

      时间病人术前意?#36857;?#25163;术体位术中输血输液情况尿量术后放置引流

      管情况生命体征皮肤情况病?#39034;?#23460;意?#35760;?#20917;

      敷料器械清点记录准确无误术前关前关后核对数目相符

      ?#19981;أ?#22120;械护士签全名

      三护理记录单存在的问题

      1病情记载太简单只有主诉无症状体征等主动询问病人的少

      2护士对主观与客观判断有混淆如果病人是主观感受必须注明患者主诉

      例如病人血压偏高为主观记录护士只描述血压的测量数值

      不加评估

      3排泄物引流物呕吐物性质未描述例如?#20154;ԡ?#21683;痰痰的性质颜色

      量是否带血等无应描述

      4出入量记录不准确只记录输液量未记录饮食量

      5神经系统疾病未描述病人大小便及有无恶心呕吐情况

      6病情记录不真实同一疾病病人二次入院病情描述与第一次入院截然不同

      ?#20272;?#20013;所填写诊断与入院诊断不相符有病情变化?#20445;?#29992;药处理找不到与

      诊断有关的内容

      7只注重专科疾病忽视整体评估例如支气管患者专科描述?#20154;ԡ?#21683;

      痰等症状下面出现糖尿病饮食还?#26657;?#31958;尿病患者合并眼底出血在内科住

      院?#20445;?#25252;士记录患者自诉口干口渴睡眠差指导患者等等

      几天后转入眼科病房治疗眼科护理记录是患者主诉双眼视物不清一年

      查视力为0.01几天之内患者入住两个病区但护理记录判若两人说

      明护士没有全面评估病人只重视专科疾病再例如诊断慢支?#20445;?#32467;果出

      现糖尿病饮食等

      8个别护理措施缺乏效果评价

      9抄袭医疗记录护士担心护理记录与医疗记录不符会给自己引起麻烦例

      如护理记录单出现心前区吹风样杂音两肺湿罗音等这?#24471;?#25252;士对护

      理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识

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