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      一般护理记录单书写下

      来源  作者  (查看评论)
      三转入护理记录内容
      转入护理记录的内容同首次护理
      转入护理记录样例1
      11.1 13:15
      于十二时由急诊科转入平车推入病房诊断为右踝开放性骨折骨折于 右手输液中林格组500ml 60gtt/min余200 ml自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时观神志清精神差痛苦貌 舌淡苔薄白脉玄细查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术?#26696;?#39033;?#24613;?#21521;患者及家属交待术前术后注意事项并给予术前麻醉药物应用于十二时三十分送入手术室入科宣教已做安慰不要紧张患者及家属表示 了解
      转入护理记录样例 2
      1.11 1400
      病人于1400由内四科转入我科担架抬入病房由内四科带入留置尿管留置胃管套管针患者神志恍?#34180;?#39068;面浮肿双球结膜水肿测血糖11.1mmol/L T37.7 p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
       四转出护理记录
      内容包括患者转出时的一般情况生命体征意识活动皮肤阳性体征病人主诉不?#25163;?#29366;头迷头痛恶心患者正在进行治疗的护理措施心电监护血氧监护吸氧冬眠治疗将转入的科室名称
      转出护理记录样例 1
      9.20 14:10
      T36 棬P86次/分R20次/分Bp120/80mmHg言语流利四肢肌力 级周身皮肤完好心电监护示心率86次/分律不齐房颤自诉心慌胸闷长嘱输液已结束于3L/min吸氧中遵医嘱转往心内科携带氧气袋护送前往
      转出护理记录样例 2
      1.11 13:30
      T36 棬P86次/分R20次/分Bp120/80mmHg遵医嘱转至内分泌患者昏睡留置尿管通畅留置胃管通畅患者日内排尿370ml滴流已结束
         五输血护理记录
         记录输血前体温时间阳性体征血型量核对护士滴数有无异常反应输血完时间应予记录
      样例
      患者血常规回报RBC 2.5           Hb 85             医嘱给予输o型红细胞200ml输血前测体温36.8棬由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入15滴/分30分钟后患者自诉无不适调滴数为50滴/分于五时输血完毕患者无特殊不适
      六出院护理记录
      出院护理记录书写应注明出院时间对于出院指导的重要内容应记录特殊用药需出院后连续进行的治疗及护理措施的指?#21152;?#20104;记录
      出院护理记录样例
      患者XXX?#26657;XX岁以胆结石于X年X月X日入院于X月X日在全麻下行?#39592;?#38236;胆囊摘除术术后各项护理措施到位患者今日要求出院嘱其出院后注意休息进清淡饮?#24120;?#31105;食肥甘厚腻之品保?#20013;?#24773;舒畅以利肝气通调达气血调和患者及家属表示了解
       七需要明确的问题
      (一)患者自述的记录
      患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料是必须要记录的在书写时原则上要记患者的原话并且加双引号如果已经整理了就不要加双引号因为病人有很多的方言口头语或者俗话很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的所以护理记录患者自述时大多不加双引号但是如果记录的确为患者自述语言则应?#30001;?#24341;号
      二病情的观察和记录
      护士每天都要反复进行同一项护理操作要对患者病情进行监测和观察那么常规观察和护理项目应该如何记录呢如果首次记录中患者病情稳定无不?#25163;?#29366;而且在?#38498;?#30340;观察中病情也比较平稳那么记录的间隔时间可以适当延长可以不记录观察的内容但要记录按时进行了观察与护理如果首次记录中患者?#24515;?#20123;异常情况后边的记录应随着病情变化随时记录例如什么时间病人出现皮肤红肿静脉炎敷料有渗出等采取了什么样的相应措施效果如何这些?#38469;?#24517;须记录的护士在对病人病情进行观察时要观察的内容包括第一患者和家属的主诉和患者的不适感觉第二观察到或检查到的患者病情的变化第三各种疾病的初期症状和合并症第四各器官各系统功能?#20064;?#34920;现的症状中国护士网 www.0896951.com
        三连续的护理记录
      护理记录应记录患者病情的动态变化例如患者入院时存在的症状如心悸心前区疼痛等在住院期间缓解了或者加重了?#21152;?#35813;做记录体温升高给予物理降温?#38498;?#35201;记录体温的变化情况有引流管的患者要描述引流量颜色性质及异常的气味留置导尿的患者如果拔除尿管?#38498;?#35201;记录患者排尿的情况
      四护理措施记录
      1护士独立操作的给予的卧位皮肤护理口腔护理会阴护理等
      2执行医嘱的根据医嘱所执行的护理治疗措施
      3合作的措施气管切开心?#32963;?#33487;换药等
      五 护理措施指已实施的护理措施从病情观察健?#21040;?#32946;护理治疗措施3个方面考虑
       帮助患者机能?#25351;?#30340;措施如促进肠蠕动帮助病人翻身3次床边坐起4次每次15分钟教会病人做深呼吸
      六效果记录
      效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录应?#24378;?#35266;评价忌用主观判断语言描述治疗护理效果应用患者的自我感觉的变化生命体征的数据观察到的症状体征的?#23548;首刺?br />七健?#21040;?#32946;记录
      对常规的宣教可以不记录具体内容只写宣教的项目对有不安全因素的患者进行的教育指?#21152;?#35760;录对特殊检查手术特殊治疗护理措施用药记录 进行告知?#20445;?#29305;殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况特殊告知项目需让患者或家属复述演示了解患者和家属已掌握的情况并记录如不能掌握要及时与相关人员反映并记录
        八转床的记录
      因为许多的医疗护理文书?#22841;?#35201;写病人的床号所以应该要求医生要下转床的医嘱然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上然后在后面写上新的床号而不是将其勾掉而且护理记录中应该注明转床时间若再更换护理记录单时括号部分就不用再填写直接写新床号即可
      九请假的记录
      病人请假外出的目的批准人返回病房的时间及当时的病情患者擅自离院特别是未在病房住宿和拒绝接受检查治疗护理等情况应记录并注明报告医生的时间例如护理记录为病人非要外出已?#26696;?#30149;人外边天冷但病人坚持已嘱病人外出要多穿衣服?#34180;?#27492;记录会误认为护士已同意病人外出这种记录不严谨说明护士的法律意识淡薄应记录为病人要求外出值班护士不同意于XX时查房发现病人离开病房于XX时返回
      十转护单的记录
      一般患者出现病危要转记特护记录单病危终止后要转记一般护理记录单并在特护单或一般护理记录单上书写如1患者病情危重医嘱已下病危通知护理记录单转至特护记录单书写在一般护理记录单上2患者病情逐渐稳定医嘱已停止病危通知特护记录单转至一般护理记录单3入院后?#27425;?#21361;重患者直接记录在特护单上病情平稳后再转记
      十一医嘱的记录
      长期医嘱中写有护理级别护理常规以及注意观察的情况医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容如1医生开出的级别护理一级护理要求每1530分钟巡视患者一次应建立巡视卡及时记录?#19981;?#24773;况?#19981;?#26102;间并签名2气管切开的患者医嘱开出按气管切开术后护理常规而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次按时气管内?#25105;?#27599;日做口腔护理两次防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来3医生开出观察疼痛的情况阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果4特殊用药应记录药物的名称时间剂量用法和注意事项如应用硝酸甘油硝普钠?#20107;?#37255;和化疗药物时应详细记录用药情况5特殊检查前的?#24613;浮?#27880;意事项应详细记录6患者有症状时医生未给予处理意见嘱 观察?#20445;?#35266;察同样也是医嘱护士要记录医生的全名医嘱观察的内容也就是?#25285;?#25252;士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单以便于继续观察病情和及时处理

      十二突发?#24405;?#30340;发生及处理经过
      如患者的失踪?#21246;病?#33258;?#34180;?#25298;绝治疗或检查等意外情况应详细记录必要时患者或家属签字
      十三异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属并记录
      八书写护理记录单存在的共性问题
      一记录缺乏真实性目前护理工作任务繁重有的护士责任心不强?#30001;?#35760;录的意识也不强搜集病历不?#38505;?#19981;深入病房询问病史坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写还有的护士为了应?#37117;?#26597;等迫于完成任务只得马虎从事而出现编造添加记录主观臆断
      二主观臆断护士对主观与客观的判断混淆对病人主诉资料描述不确?#26657;?#22914;果是患者的主观感受必须注明患者自诉等?#20445;?#20363;如病人出现辱骂护士随便倾倒东西等现象护士书写为患者精神异常?#20445;?#36825;是护士的主观判断为错误的记录护士应把患者异常表现真实记录如患者体温偏高为主观记录应描述体温测量的数?#25285;?#24739;者夜间睡眠尚可是主观判断护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录并以患者自述等?#38382;?#20070;写但在记录时应尽量避免使用无法衡量摸棱两可的语言没有参考价值如正常病情相对稳定高低尚可一般情况好未诉特殊不适疼痛有所减轻等等语言来描述
      三  嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻身1次加强口腔护理保?#25191;?#21333;整洁干燥加强患肢功能锻炼等仿佛没有护士在护理让人觉得护士在给家属下护嘱记录简单千篇一律没有体现因人施护和因病施护对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异模?#20132;?#22871;话多反映不出具体问题失去记录意义护士如何为病人解决问题病人主要病情的心理感知病人知情权均?#21050;?#29616;如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同
      五连续性差无动态观察记录如生命体征平稳血压平稳词语含糊前一班次出现的病情变化存在的护理问题采取的护理措施在下一个班次无记录?#22836;从场?#22914;患者拔除尿管小便不能自解双乳胀痛肛门未排气处理后情况是否改善是否进一?#35762;?#21462;措施未做连续交待               
      六护理记录与医疗记录不一致甚至相脱节尤其在临床表现病情变化方面抢救时间病情描述记录不严谨致使记录不一致患者出现病情变化医生未能及时处理护士无法记录医生习惯将医嘱时间写为8AM4PM等而护士?#27835;险?#26680;对及时纠正导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致这与护士和医生的沟通不够导致患者病情变化时间用药时间处理时间不一致
      七 护理记录不能体现护理动态过程  护理记录是住院病历的一部分但护理记录为阶段性护理记录总结性少多数护士只记录某一天某一时的病情记录及护理措施这种护理记录不能完全体现护理动态过程
      八护理记录不能体现护理行为  护理记录内容没?#22411;?#20986;护理专业特点多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容造成与医疗内容重复而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中?#27835;刺?#29616;护理记录不能真正体现护理行为如对?#39592;?#31359;刺的患者护理记录中护士所描述的术中顺利病情平稳就不应为护士记录因为护士并?#24202;?#19982;手术而护士对手术名称时间麻醉方?#20581;?#40635;醉清醒时间穿刺局部情况生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象
      九  护理记录不全  部分护士随时记录的意识不强临时性护理记录不全护士只?#33108;?#26800;地按照规定中频次记录对于临时性的病情观察采取的护理措施及护理效果记录少或漏记夜班护士出?#25191;?#29616;象比较多如1例上消化道出血患者在出血停止1周后的?#31243;?#22812;里出现恶心心慌不适烦躁当班护士未做护理记录只口头交待给下一班的护士而在下一班患者突发呕血这种情况说明了护理记录的疏忽?#27605;|?#24456;可能造成不必要的医疗纠?#20303;?#29978;至次日补记不能表现出实事记录
      十护理记录连续性差  我国大多数医院都存在护士缺编的现象护士忙于治疗顾不及对患者病情的观察和病历的书写所以护理记录少记甚至没记致使护理记录不完善要体现出护理的连续性特别?#24039;?#19968;个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果有时需要连续几个班次记录而部分护士只遵照规定的护理频率记录没有按照具体的情况连续记录
      十一 护理记录没有体现因人施护和因病施护  相同专科的护理记录内容大致相同只体现出因病施护而没有体现出因人施护和因需施护造成这种现象的原因一是护士的业务水平?#20572;?#25214;不到护理的重点二是护士过多地依赖陪护没有去亲自观察三是只遵循疾病的护理常规缺乏创新造成一种疾病的护理记录基本上一致体现不出病种差异和个体差异

      十三书写不规范字迹?#20160;|?#31616;化字缩写字甚至涂改刀刮现象有的语法错误逻辑混乱应用非医学术语口语化表达随意性大如心三联双克继观神清
        护理文件书写的原则  总体上要求客观准确及时完整连续合法内容上要求?#21512;?#30053;得但当条理清晰用?#26159;?#24403;
      客观性要求做到看到什么记什么做什么记什么有什么记什么流水账客观存在的事?#25285;?#19981;要硬性找问题不对病人情况进行主观分析记录患者的客观资料
      准确性要求数据准确药物的量引流液的色量生命体征的数据均要准确无误

      九改进措施
      一加强法律知识学习提高认识加强自我保护应定期组织学习机关法律法规知识树立法律意识使护士认识到护理记录单中的每一个字每一句话每一个符号都会成为证据都代表一份法律责?#21361;?#20174;而提高护理人员对护理记录单重要性的认识学会运用法律保护医院和医护人员自己
      二提高护士的观察能力护士长应结合患者的临床表现指导护士如何观察记录督促护士勤巡视不断深入病房通过观察询问收集资料加强护理记录的内涵
      三以护理观察和具体的护理活动为记录重点护理工作是否尽职尽责除病人的主观感受和客观效果外在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确护理措施具体落实的程?#21462;?#22240;此以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则而且记录也更为简洁完整重点突出
      四加强业务学习不断提高专科技术水平根据专科特点规范护理记录单患者不同护理重点观察重点以及重点不同避免千篇一律要体现因人施护因需施护要密切观察勤于思考详实记录
      五医护沟通避免记录不符医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生护士在发现医生的记录与自己不一致时应主动找医生核?#25285;?#36991;免医护记录冲突
      总之护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作在医患矛盾日益增长的?#38382;?#19979;医疗纠纷发生后患者或家属随时会抢夺病历当场封存病历现象护理记录单是具有法律效力的今天我们通过规范护理记录书写内容帮助护理人员明确书写护理记录的?#24760;?#21644;线索寻找完善护理记录的方法确保护理记录符合客观真实准确及时和完整的标准要求有利于全面提高护理质量
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