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      264 例死亡病历重症护理记录的分析

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        重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,积累了大量完整的基础资料。为重危病人的治疗、病情分析,提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对重危病人的护理工作质量,总结经验,为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料。因此对重危病人必须及时地、认真地、具有科学性的进行记录病情变化,治疗、用药、护理等项内容。?#25910;?#23545;264 例重症护理记录进行分析,并对所在的记录缺陷与新问题提出浅见,愿与同道商榷。

      11 资料与方法
        抽取3 所三级甲等医院1996 年1 月至1996年4 月死亡病历重症护理记录264 例,其?#24515;?#24615;166 例,女性98 例。最大年龄85 岁,最小年龄2天。有47 种疾病,其中颅脑损伤71 例,脑血管疾病57 例,其它43 种疾病136 例。病人入院前病情重危者106 例,入院后转重危132 例,术后转危26 例。

      21 结果与分析
        211 病情转危后开始记录时间
        264 例重症护理记录中,病情转危后立即记录的有91 例,术后回监护室立即记录的21 例,病情转危6 小时以内记录39 例,7 至12 小时内开始记录29 例,13 至24 小时开始记录35 例,25 小时以上开始记录49 例。从此结果所见当病人转危后,护士能根据病情变化进行重症护理记录,因病种不同所以开始记录的时间有差异。但也有少部分病历没有按常规要求认真及时的进行记录。
        212 病人转危与死亡时间的分布
        从264 例病人转危与死亡时间分?#24613;?#25152;示,0至8 时转危病人103 例,死亡109 例。17 : 01 至23 :39 转危病人71 例,死亡81 例。因病人的个体情况不同,在不同时间内,对各种不良刺激的反应,对用药的敏感度不同,所以在同一时间段转危的病人与死亡的例数不同。另外在这2 个时间?#25991;?#22343;为夜班工作时间,在抽查的3 所医院目前有57.89%的科室夜班只有一名护士值班,影响重病人的护理、抢救质量。
        213 病人转危后抢救情况

      表 病人转危与死亡时间分布
      0 - 8 :00 8 :01 - 11 :30 11 :31 - 13 :30 13 :31 - 17 :00 17 :01 - 23 :59
      转危 103 18 24 48 71
      死亡 109 27 5 42 81

        病人转危后医护人员都能尽全力抢救病人,但在抢救过程中有82 例病人家属拒绝医护为病人治疗、抢?#21462;?#20854;中医护人员仍坚持抢救病人的有15 例,采取一般方法维持的8 例,尊重家属意见未做处置停止抢救的59 例。家属拒绝抢救病人的主要原因有: 医护人员已尽全力为病人治疗,抢救时间较长病情无转机者; 家属不愿病人的痛苦延长; 病?#22363;?#21307;疗费用多,家庭难以承担。为减轻社会与家庭的经济负担,因此家属拒绝为病人继续用药、处置等抢救措施。
        214 重症护理记录?#32454;?#29575;
        抽查264 例重症护理记录中有255 例记录,已达三级甲等医院的护理文件书写的标准要求,?#32454;?#29575;为96.15%。
        215 重症护理记录存在的缺陷
        对264 例重症护理记录检查结果显示出8 种记录缺陷, 其中项目填写不全的有69 例占26.14%;记录内容不全64 例占24.24%;出入量记录不准确41 例占15.53%;记录书写格?#35762;?#27491;确34 例占12.87%;抢救记录内容不全28 例占10.60%;总结内容不全22 例占8.33%;记录不连贯5 例占1.89%; 记录无总结的1 例占0.38%。重症护理记录中发生缺陷的原因: 护士少各班护士分配不合理,尤其是夜班人员更少; 抢救过程中没有及时记录,病人死亡后补记; 少数护士对重症护理记录的重要性认识不足; ∠有的病人重危时间?#20013;?#36807;长,病情反复,导致记录间断进行。

      31 讨论
        311 根据个体差异不同突出重点进行记录本组病历有47 种疾病,居前2 位的是:颅脑损伤、脑血管疾病。前者损伤病人的特点是病人有多处外伤,病情重;后者病人多为年龄偏大,发病突然、病情变化快等特点。根据这些特点护士应该密切观察病情变化,认真及时的将病情变化时间、主要症?#30784;?#27835;疗、抢救方法、用药、所采取的护理措施等内容详细的记录下来,才能为合理的治疗、抢救病人提供可靠的资料。
        312 病人转危、死亡时间的分布对护士及工作的影响与对策
        本组病人转危、死亡时间分?#32423;?#20026;0 至8 时,17 :01 至23 :59 。这2 个时间段正是夜班工作时间,病房工作人员少,尤其是护士只有1 名。她们既要配合医生抢救病人,又要观察病情变化,进行重症护理记录,还要完成对其它病人的处置及护理等工作。这种超负荷的工作量导致护士紧张的心理反应,而影响护理工作质量,并可增加各种缺陷的发生。因此建议医院领?#25216;?#26377;关部门,对这种状况给予高度重视,必须解决护士缺编问题,合理的?#25165;?#25252;士工作,尤其是夜班。应根据病房的特、一级护理病人数,按比例定岗,定编适当的?#25165;?#25252;士。夜班应有2 名护士,1 - 2 名护理员值班。这样既能缓解护士的紧张心理反应,又可使各项护理工作顺利进行,才能提高护理质量,使缺陷的发生下降。
        313 对家属拒绝医护人员抢救病人的浅见
        本组病历中有82 例占31.06%的重危病人,在抢救的过程中家属拒绝医护人员抢救病人,在重症护理中有这样的记载,在以前?#36127;?#27809;有此种特例。对这一问题医护人员采取以下两种方法:坚持抢救病人;尊重家属意见停止抢救工作。对此仅谈我们的浅见。本组病历中有15 例虽然家属拒绝抢救病人,但医护人员遵照救死扶伤这一宗?#35760;?#25937;病人至终。有67 例病人家属再三提出拒绝抢救病人后,医护人员根据病人的具体情况,尊重家属的意见,停止抢救工作。我们认为对一些晚期重危病人,用各种治疗方法已不起作用,不能使病人有转机者,如家属向医护人员提出拒绝抢救病人时,为减少社会、家庭的负担,减轻病人的痛苦也可尊重家属的意见。停止使用贵重仪器的监护,但要采取一般方法维持病人的生命。护士应守护在病人、家属、亲友作好临终关怀工作,尽到医护人员的职责。病人家属向医护人员提出拒绝抢救病人时,护士首?#35748;?#23478;属详细的介绍病人的病情并做好解释工作。不能盲目的接受家属的要求,必须根据病人的?#23548;是?#20917;做出是否停止抢救的决定。对家属提出拒绝抢救的时间、?#38382;?#23478;属与病人的关系等项内容,在重症护理记录中应有详细的记录。
      314 本组病历重症记录?#32454;?#29575;为69.59% ,虽已达到三级甲等医院所要求的标准,但还存在8种缺陷。要减少在记录中缺陷的发生,对护士要加强教育,提高作好重症护理记录重要性的认识,但更主要的是改革护理体制,转变护理模式,对病人按护理程序进行护理,才是防范缺陷发生的有效措施。

      41 小结
        本组重症护理记录?#32454;?#29575;为96.5% ,存在8种记录缺陷,针对缺陷制定了防范措施。对发现的新问题如:病人转危、死亡时间的分析对护理工作的影响,家属拒绝抢救病人等,需要我们去?#25945;ャ?/p>

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