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      血液透析病人护理常规

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      一透析前护理
      1.透析设备的准备透析器是物质交换的场所最常用的是中空纤维型透析器中空纤维是由人工合成的半透膜空芯腔内供血液通过 外为透析液血液透析机可控制透析液的流量及温度脱水量血液的流量等并具有体外循环的各种监护系?#22330;?#25252;士应熟练掌握透析机的操作且注意在开机后各 项指标达到稳定后才能开始进行透析透析设备还包括透析供水系?#22330;?#36879;析管道和穿刺针透析液的准备透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类首先配制成浓缩 35倍的透析液经机器稀释后流入透析器
      2.透析药品的准备包括透析用药生理盐水肝素5%的碳酸氢钠急救用药高渗葡萄糖注射液10%的葡萄糖酸钙地塞米松及透析液等
      3. 病人的准备主要是血管通路的准备如使用动静脉内瘘应熟悉内瘘的穿刺和保护方法如使用动静脉外瘘应熟悉其使用方法并注意观察到管有无滑脱出 血栓塞感染等情况的发生保持导管的清洁无菌另外透析病人的营养问题也很重要应注意补充蛋白质摄入量为1.21.4g/(kg•d)此外 特别要控制摄入水量即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg
      4.心理护理由于尿毒症病人及家属对血透?#21697;?#24456;陌生容易产生?#24535;?#24515;理压力大因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性方法及注意事项透析前应尽量消除病人的?#24535;?#21644;紧张心理

      二透析过程中的护理
      ?#20445;?#34880;管通路的护理
      1临时性血管通路临时性血管通路是在紧急血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采用的方法它包括颈内静脉插管术锁骨下静脉插管术股静脉插管术及直接动脉穿刺术等
      1) 静脉插管术的护理保?#24535;?#37096;清洁干燥每天更换敷料防感染发生?#36824;?#23450;要牢活动适量防脱落保持管路通畅?#30475;HD结束后要用肝素盐水(2mL含肝素 5001500IU)封管以抗凝防管?#33539;?#22622;?#30475;HD开始前应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块以保证有充分的血流量
      2)动脉穿刺术的护理力求一次穿刺成功固定要牢防针头脱出HD结束?#20445;?#21387;迫时间要长约2030min但此法逐渐淘汰
      2永久性血管通路它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科?#36136;?#21563;合使之成为血流通道经过这个通道动脉血转流至静脉其护理要点为
      1检查是否通畅静脉侧应能触到震颤听到杂音术后46周方可使用禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射及测血压挂重物等
      2穿刺应注意距瘘吻合口5cm以?#31232;?#20004;针间的距离810cm或以上力求一针见血并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀不产生假?#36828;?#33033;瘤
      3HD结束拔除穿刺针?#20445;?#27490;血方法要正确有效以免形成血肿使瘘管堵塞
      4注意保?#24535;?#37096;清洁干燥严防感染每天外涂喜疗妥消炎并软化血管
      同?#20445;?#31359;刺血管时要严格无菌操作动作应熟练轻巧尽量减少病人的疼痛
      2血透中机器的监护
      血透机按其功能可分透析液供给系?#22330;?#34880;循环控制系统及超滤控制系?#22330;?br />1透析液供给系统及超滤控制系?#24120;?#20027;要的监护内容如下
      1透析液的电导度13.514.5ms/cm
      2透析液的温度3637档
      3漏血检测器功能一旦透析破膜有血液渗入到透析液侧?#20445;?#26426;器会自动报警
      4透析液流量设定范围为500+50ml/min
      5透析液负压的大小根据HD的时间脱水量及使用的透析器情况由人工或机器自动设定
      2血循环系统的监测其监测内容有动脉压静脉压及空气报警三个方面
      1动脉压上升静脉穿刺点阻塞静脉管受阻及透析器内凝血
      2动脉压下降低血压瘘管不完全堵塞或留置管不畅动脉血路管扭曲血泵开得太快或血流量不足针头滑脱等
      3静脉压上升静脉针穿刺到静脉外致肿胀静脉管路不畅静脉痉挛静脉针贴近管壁近心端静脉有狭窄静脉端除气腔内有血凝块透析液侧压力降低体位改变等
      4静脉压下降低血压动脉针位置不?#20445;?#21160;脉血路管扭曲穿刺针滑脱血流量不足透析器破膜等
      5空气报警血流量不佳连接不紧密使血液管路漏气输液时不慎有空气进入等
      3透析过程中观察病人的血压脉搏呼吸体温的变化?#36824;?#23519;血流量血路压力透析液流量温度浓度各项指标准确记录透析时间脱水量肝素用量等注意机器的报警及排除?#25910;?#31561;
      4急性并发症的观察和防治
      1低血压
      1原因1有效血容量的减少2血管收缩力降低3心输出量降低4透析膜生物相容性差
      2临床表现少数病人为无症状性低血压大多数病人可表现为面色?#22253;ף?#33016;闷不适出冷汗恶心呕吐甚至一过性意识丧失有冠心病者可诱发心律失常及心?#37322;A?br />3处理迅速采取平卧头低脚高位减慢血流量减慢或暂停超滤吸氧必要时输入生理盐水100-200ml症状重者加大补液量直至血压上升症状缓解还可给予高渗盐水高渗葡萄糖白蛋白等并应结合病因对症处理
      2失衡综合症是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经精神系统为主要症状的症候群常?#20013;?#25968;小时到24h后逐渐消失
      1原因HD后血液中的 毒素迅速下降血浆渗透压下降而血脑屏障使?#32422;?#28082;中的尿素等溶质下?#21040;下?#20197;致?#32422;?#28082;的渗透压大于血液渗透压水分由血液进入?#32422;?#28082;形成脑水肿也与透析后?#32422;?#28082;与血液之间PH值梯度增大即?#32422;?#28082;中PH值相对?#31995;?#26377;关
      2临床表现轻者头痛恶心呕吐倦睡烦燥不?#30149;?#32908;肉痉挛视力模糊血压升高重者表现为癫痫样发作惊厥木僵甚至昏迷
      3处理轻者不必处理重者可予50葡萄?#33108;?氯化钠40ml也可输白蛋白必要时予镇静剂及其他对症治疗
      3肌肉痉挛主要部位为腓肠肌足部或上肢及腹?#32771;?#32905;
      1原因低血压超滤过多过快至透析后体重 低于干体重 低钠透析液
      2处理及预防轻者暂停超滤即可缓解重者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水超滤设置要适量正确并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高
      4心律失常以室性早搏多见
      1原因主要是血清钾钙浓度的变化其次是由于透析时血压下降冠状动脉循环血容量减少心肌缺血缺氧所致
      2处理及预防监测HD前后血清钾钙浓度的变化及时纠正电解质紊乱严重的心律失常应停止HD
      5心力衰竭
      1原因高血压水钠潴留或心功能减退者易在HD过程中发生心衰故HD前先行单纯超滤并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓度
      2进行对因处理
      6空气栓塞
      1原因在HD过程中由于血泵前输液血路管破裂各管路连接处不紧密透析膜破损及透析液内空气弥散入血回血时不慎同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞
      2临床表现少量空气呈微小泡沫缓慢入血不发生任何症状若气泡大漏气速度快一次进入5ml以上时可发生明显气栓症状如呼吸困难?#20154;ԡ?#32043;绀胸部紧缩感烦燥痉挛意识丧失甚?#20102;?#20129;
      3处理立即停泵并夹住静脉管路将病人置于头低脚高左侧卧位以防脑栓塞吸氧重者可试用经皮穿?#22363;?#20986;心室的空气如条件许可可行高压氧舱治疗
      4其他过敏反应失血溶血发热等

      三透析后护理
      1透析结束?#20445;?#24212;缓慢回血测血压后如血压正常嘱病人躺数分钟坐数分钟后缓慢起床防止发生体位性低血压
      2注意观察出血情况拔除动脉和静脉穿刺针?#20445;?#24212;立即压迫止血1015min力量适中压迫点应是血管穿刺点如动脉穿刺则压迫时间为30min以?#31232;?#22914;有出血倾向可用鱼精蛋白中和肝素和鱼精蛋白比为1mg1mg
      3透析后注意穿刺插管及内瘘的护理防堵塞及感染
      4称体重与病人?#32423;?#19979;次透析的时间嘱患者按医嘱服药根据个体化差异给于针对性健康宣教
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